Aula 18 – Elementos que compõem a Gestão da Clínica na Atenção Psicossocial – Milene Ramalho
Olá, pessoal, boa noite. Sejam bem-vindos e bem-vindas a mais uma aula do SENAT, o Centro Educacional Novas abordagens terapêuticas. Essa aula de número 18, que tem como título Elementos que compõem a gestão da clínica na atenção psicossocial. É uma aula que vai ser conduzida pela professora Milene Ramalho. Professora Milene é terapeuta ocupacional de formação com aprimoramento em saúde mental pela UNIFESP. tem aperfeiçoamento em saúde mental da criança e do adolescente pela Fi Cruz e também é especialista em saúde pública pela Universidade de São Paulo. Além disso, tá se especializando no método de terapia ocupacional dinâmica e também em promoção da equidade na gestão do trabalho e da educação em saúde no SUS pela Fiocruz. Professora Milene é professora da pós-graduação de gestão, avaliação e planejamento no campo da atenção psicossocial do SENAT e também é membra do comitê técnico municipal de promoção da equidade na saúde. Além disso, é associada da Associação Brasileira de Saúde Mental, a Abrasn. Professora, vai ter uma hora de live, considerando também eh 30 minutos finais ali depois da fala para responder perguntas. Então já os convidos também a tá enviando através do chat perguntas, comentários, alguma inquietação que a professora vai estar ao final respondendo para vocês. Professora Milene, seja bem-vinda, fique à vontade. Boa noite. Obrigada. Eu agradeço aí o convite do SENAT. É um prazer estar aqui com vocês para falar um pouquinho sobre os elementos que compõem a gestão da clínica no campo da atenção psicossocial. E eu vou eh começar falando um pouquinho eh sobre a questão do por que que é tão difícil a gente conseguir executar eh os elementos na prática, né? eh no dia a dia, nas diretrizes, na legislação. Eh os elementos que compõem a clínica na atenção psicossocial, eles estão previstos e eles estão eh eh nos nossos discursos. a gente fala sobre isso, a gente fala sobre luta antiênicomial, a gente fala sobre reforma psiquiátrica, mas eh na prática, né, tem bastante serviços ainda que tão no modelo, numa lógica que é manicomial e que ainda não consegue executar eh eh as diretrizes aí da reforma. Então, eh, pra gente entender o que que tensciona, a execução de uma clínica ampliada, o que que tensciona a prática que esteja de acordo com as diretrizes, eu vou falar um pouquinho eh de uma questão histórica também pra gente entender como que os modelos vão sendo formados. Pode passar, por favor, Adelm. A D tava me ajudando com a tecnologia que eu tenho uma limitação. Gente, eu vou começar com uma frase aí da da Rosana Louco. Eh, a tendência natural quando a gente se deixa levar pelas coisas e não pensa sobre elas é repetir aquilo que está dado. Por que que eu coloquei essa frase, né? Quando a gente não pensa sobre o processo de trabalho, quando a gente não discute sobre o processo de trabalho, a tendência é que a gente vá eh trabalhando num modelo biomédico, num modelo tecnicista, eh sem refletir sobre isso e sem pensar como que a gente pode mudar essa realidade, como que a gente pode fazer diferente. Então, eh, coloquei aqui pra gente poder, eh, pensar junto quais são as possibilidades de trabalhar aí com a clínica ampliada, com os elementos que acompanha a clínica. Mas esses elementos vou deixar mais pro final, porque para que isso aconteça, essa transformação aconteça, a gente tem que entender um pouquinho do do modelo biomédico, do que tá dado e que a gente segue às vezes sem muito perceber que tá fazendo eh fora dos princípios e da lógica. Pode passar. Eh, então vamos lá atrás na história pra gente pensar aí eh como que isso vai se fortalecendo, né, na saúde, esses modelos. Então, eh, eu coloquei aqui lá de 1900 eh uma história do Rockfeller, que foi o primeiro milionário dos Estados Unidos, né, um bilionário no ramo aí do petróleo. Eh, ele entendia a medicina holística eh como uma limitação, né? eh ele não podia patentear uma medicina holística, então ele tava tentando aí construir uma possibilidade de patentear o tratamento de saúde, patentear de alguma forma eh a cura. Eh, e aí junto com isso tinha cientistas estudando eh os subprodutos eh para poder desenvolver medicações. E esses cientistas entenderam que tinham alguns subprodutos do petróleo químico, do petróleo químico que podiam ser utilizados como medicamentos, né? Eh, e aí o Rockfeller, ele vira um financiador da medicina moderna, né? Ele vai contratar um médico que é professor, que é o Flexner. eh financiado aí por uma fundação junto com outro colega. Eh, eh, quando ele começa, quando ele chama o Flexer para participar eh eh dessa construção, a proposta é que ele ande por todos os Estados Unidos, que ele avalie todas as faculdades de medicina, eh, e proponha aí algumas melhorias na formação médica, né? E aí o o Flexer, apesar de médico, ele faz isso como professor, né, essa avaliação. E aí, eh, a ideia do Rockfeller eh eh ele visa lucro, né? E o Flexer, quando ele faz esses estudos, essas avaliações, ele começa a perceber eh que tem algumas faculdades que estão muito ruins, que precisam ser melhoradas. Então ele ele propõe nesse relatório que o olhar seja pro corpo, que a ideia seja olhar pro corpo e e responder aocimento do corpo, né? Eh, e com isso, eh, apes a partir desse relatório, a medicina fica voltada pro biológico, toda a formação médica fica voltada pro modelo biológico e também para modelo de especialidade. Se propõe se especializar cada vez mais, né, que esteja cada vez mais especializado. Eh, a ideia é responder ao adoecimento do corpo, não considerar o contexto como um todo. pode passar. Então, a partir desse relatório, eh, vem várias críticas junto com isso, né? entre elas é que os pacientes eles vão ficando a serviço da ciência, os pacientes acabam eh sendo utilizados pro estudo eh pro desenvolvimento da formação médica e o serviço de saúde ele não fica a serviço do paciente, né? Então isso acaba eh fazendo com que eh o serviço não desenvolva práticas que atendam à necessidade do sujeito e sim eh utilizando daquele campo, utilizando daquele atendimento para atender a necessidade eh da ciência. E aí eh a clínica ela vai baseando numa numa medicina liberal, numa numa medicina que seja autônoma. Eh, e não vai reconhecer os determinantes sociais, o contexto, as situações vivenciadas. Isso desde o relatório de Flexman, que é de 1910, isso vai sendo colocado eh eh num lugar de menor importância, porque a importância respondeu ao adoecimento do corpo. Pode passar. E aí, gente, quando a gente fala de uma medicina liberal, né, a gente tem que pensar também que a gente tá aqui num momento, num contexto eh histórico, né, atual, eh, de uma organização sociopolítico econômica neoliberal, né? Eh, vou usar essa frase porque eu acho que ela sintetiza bastante o que o neoliberalismo quer dizer, que é a economia é o método. O objetivo, eh, é mudar corações e alma. A ideia do neoliberalismo é que a gente consiga subjetivar um novo modo de existir, um novo jeito de viver, um novo jeito de se relacionar e que a gente vá internalizando isso de certa forma, eh, a ponto de, eh, passar a pensar diferente, a tornar-se um sujeito diferente do que era, né? E o método para se fazer isso é a economia, onde a gente vai internalizando eh as ideias de produtividade, internalizando que a gente tem que produzir cada vez mais. Então, as pessoas se cansam e se sentem culpadas por estar cansadas, sente que são insuficientes, cada vez mais insuficientes. Eh, sente que, eh, eh, faz-se muito em nível de trabalho, mas tem pouco resultado, porque a ideia é que a gente mesmo sinta que deve produzir o tempo todo, 24 horas. E aí, eh, tem frases que vão colonizando isso, né? Eh, que que você faz da meia-noite às 6? eh eh trabalho com o que você ama, que você não tá trabalhando, coisas assim, né? E eh a uma das propostas aí do neoliberalismo é reduzir o papel do Estado e aumentar essa competitividade. Ele entende o sujeito como um sujeito livre, como sujeito individual. Então, nós, como sujeitos livres, somos entendidos como capital humano. Eu tenho eh liberdade eh para negociar minha mão de obra. Eu tenho liberdade eh eu tenho livre mercado para negociar. Então, se eu tiver cansada daquele trabalho, eh, não tava entendendo as minhas necessidades, eu posso ir embora daquele trabalho, né? Eh, é entendido dessa forma, assim, você não tá feliz com isso, você pode pedir a conta daqui. Você não precisa continuar aqui, né? porque você é livre para negociar a sua força de trabalho. Isso eh vai exigindo uma autocobrança, né? Porque se o meu colega dá conta de fazer mais, eu também preciso fazer mais para eu não perder o emprego. Eh, gera estress, gera uma insegurança e as pessoas vão ficando cada vez mais exaustas, né? Eh, a gente consegue ver isso no no nos últimos dados de afastamento pelo trabalho, né? Brasil teve aí quase meio milhão de afastamento no ano passado e eh a gente vê aí a discussão toda voltada paraa questão da saúde mental, mas pouco se discute eh como que tá organizado eh eh eh esse social, esse modelo de viver, esse modo de viver que a gente tá vivenciando agora. E essa ideia de produtividade faz com que a gente tenha eh uma mudança na nossa relação com o sofrimento. Então, eh muitas pessoas, por exemplo, eh eh não tão sentindo bem, não tão conseguindo trabalhar, seja por uma questão física, por uma questão mental, e aí sente mal de ficar em casa, não necessariamente porque o gestor tá dizendo que devia tá trabalhando, mas é uma culpa internalizada. Eu sinto que eu devo produzir o tempo todo. Então, quando eu não tô conseguindo produzir, quando eu tô fora dessa produção, eu sinto culpa por est fora dessa produção. Eu deveria estar produzindo, né? Eh, isso leva e a novas formas de sofrimento. Então, eh a ideia, neoliberal, eh, como coloca aí a Margarete, é de fato produzir novos sujeitos. eh é que a gente de fato internalize um novo jeito de ser e entenda que a gente é o capital que deve produzir, produzir, produzir. Até quando? Até se esgotar. Porque a gente se esgotando troca-se, né, eh, por outra pessoa que pode realizar o mesmo, o mesmo serviço, o mesmo trabalho. E a gente precisa olhar para isso, né? É porque se a gente não olha para isso e a gente vai tratando o sujeito sem considerar as questões que o adoecem, eh a gente vai trabalhando no modelo tecnicista, no modelo que é biomédico, que responde a sintomas, que responde às necessidades atuais, eh, e não ao contexto do território, a situação vivenciada, né? E aí a gente faz eh a gente corre o risco, né, eh, de que o sistema de saúde mental funcione como uma manutenção da força de trabalho, né? E isso é um risco muito grande. Isso a gente tem visto acontecer, né? Eh, os próprios profissionais de saúde mental eh ou os os profissionais da atenção primária, né? eh mantendo essa manutenção da força de trabalho, né? Por exemplo, um sujeito chega num num serviço para acolhimento, eh, e esse acolhimento considera somente os sintomas, né? Não considera a situação de vida. E aí a pessoa trabalha eh de informalmente, né? não tem um um registro e aí a pessoa vive disso e tá numa situação precária, eh, pagando pensão, por exemplo, e aí a gente propõe um atendimento que seja intensivo e aí ela vai pro atendimento intensivo e ela não ganha para trabalhar no dia que ela vai, ela também não tem atestado, né? porque ela trabalha de forma eh eh de forma autônoma ou informalmente e aí eh fica em uma situação ainda mais precária, a situação fica um pouco mais complicada em relação eh à renda. E aí a gente não conta com esse dado na hora de montar um projeto terapêutico junto com o sujeito e propõe apenas ali uma medicação ou algo assim ou que tem que ir pro CAPS todo dia ou que tem que ir no serviço todos os dias. E isso pode aumentar eh eh o adoecimento, o sofrimento do sujeito, né? E pode ser atrogênico, inclusive, né? propor eh eh propor um cuidado na saúde mental, eh ele precisa ser pensado para além de propor minimizar sintomas, porque se a gente pensa só em minizar sintomas, a gente não consegue de fato fazer saúde mental, produzir saúde mental e por muitas vezes a gente pode acabar acabar produzindo um adoecimento, aumentando esse adoecimento. pode passar. E aí, pra gente pensar eh eh a saúde mental aí dentro do SUS, né? O SUS ele ele propõe um sistema que seja universal, que garanta direitos, eh que a saúde seja para todas as pessoas, que seja gratuito, que seja de defesa de vida e e vai compreender a saúde de uma forma ampliada, não só o SUS, mas como a Constituição Federal, eh vai pensar a saúde eh como resultante também de determinados sociais, como resultante de uma condição eh eh de existência digna, né, que a pessoa tem alimentação, que a pessoa tem onde morar, que a pessoa tem educação, eh, renda, que a pessoa tenha lazer, cultura, né? E aí, eh, a gente precisa pensar na proposta do atendimento, na proposta da gestão da clínica, eh que seja também uma proposta que vá de encontro com aquilo que é o conceito de saúde de forma ampliada, né? Principalmente os trabalhadores do SUS. Eh, os trabalhadores do SUS tê que considerar o conceito de saúde do SUS, que não é meramente o adoecimento do corpo, né, que ele tá eh ligado às questões de existência digna, de vida digna, né, para além da questão ter ou não ter sintomas. Eh, só que tem algumas coisas assim que tensionam eh o próprio SUS, né? O próprio SUS fica tensionado às vezes entre modelo biomédico e modelo psicossocial. Eh, em alguns momentos, por exemplo, eh quando a gente pensa no sistema de informação, né, tem lá a portaria 85, que ela vai inserir os procedimentos de atenção psicossocial na tabela de gerenciamento na SIGTAP, né, que informalmente a gente chama de tabela SUS. Eh, essa portaria permite, que são os procedimentos que a gente vai colocar na produção de boletim de produção ambulatorial, que a gente vai colocar na RAS. Esses eh eh essa portaria ela permite que o acolhimento, o acolhimento inicial, o acolhimento de urno, noturno, ele aconteça por profissionais como artesão, como técnico de enfermagem, psicólogo, terapeuta ocupacional, com várias formações, né? Ele não é específico do médico, mas para produzir ele dentro do sistema, ele só aceita a produção se tiver sid, né? Então a gente precisa ter sid para conseguir fazer essa produção e não necessariamente quem vai ser acolhido ali no no acolhimento inicial eh vai se vai ser diagnosticado, às vezes não vai nem passar com profissional médico. E a classificação internacional da doença, ela é específica do do profissional médico. Então, eh o o próprio sistema às vezes tensiona e direciona eh para um enquadramento diagnóstico, né? É claro que a gente tem que discutir esse equipe, como que vai fazer, porque as produções são importantes, a gente precisa produzir, eh, tanto que tá ligado com o financiamento, como também os dados estatísticos são importantes, mas a gente precisa refletir também sobre essa questão do próprio sistema tensionando a prática. Pode passar. E aí é importante a gente pensar essa organização neoliberal, eh, junto com a história da psiquiatria, né? A psiquiatria, ela historicamente ela foi convidada, ela foi convocada a manter a ordem social. Eh, a psiquiatria desde o seu nascimento como disciplina, ela ela vem para responder aos conflitos, para fazer a gestão dos conflitos, para dar conta daqueles que fogem do padrão, para dar conta de eh eh de manter eh o controle, né, o controle social. E eh junto ao neoliberalismo ali em 1980, a psiquiatria, ela também começa a aprimorar a função econômica, né? Ela começa também a a pensar um pouco mais nessa questão econômica. É o mesmo momento, gente, que acontece a mudança nas edições do DSM. o da SM até a segunda edição, ele tem um olhar eh etimológico, ele pensa na causa, né? E aí a partir do da terceira edição, o DSM começa eh a a começa não, ele abandona essa questão da etimologia e ele foca na questão da classificação, na questão da psiquiatria nozológica, né? Então se classifica a partir do que você tá vendo ali naquele momento e não do histórico, do contexto e tudo mais. E junto a isso, eh, a gente precisa pensar também que, eh, os serviços todos que, que, que, que que são referências aí na saúde mental, a rede toda, seja atenção primária, seja atenção secundária, né, atenção especializada, a rede toda eh dentro do SUS, ela é desenhada de forma territorial, tanto que os serviços eles são substitutivos e territoriais, né? Eles não são serviços eh eh só substitutivos, eles são territoriais e com isso a gente precisa ter práticas que sejam territoriais, né? eh, e que considerem o território. Mas eh quando a gente pensa aí a classificação internacional das doenças que tá alinhadinha com o DSM, né, o DSM5 tá alinhadinho com a sidiose, inclusive tá para ser eh eh traduzido e e ficar efetivado no Ministério da Saúde até 2027, eh se ele for o guia da nossa prática, a gente vai estar com uma prática baseada na na nozologia psiquiátrica e não eh numa prática baseada aí eh na etologia, na causa determinantes sociais que considere o território. E se ainda assim a gente considerar o território, a gente precisa considerar que esses manuais eles foram criados pela Associação Americana eh de Psiquiatria num território bem diferente do nosso e dentro de um território às vezes muito pequeno, às vezes uma município pequeno, a gente consegue ver uma diferença do funcionamento do território de um bairro pro outro, quanto mais de um país pro outro, né? Eh, então a gente precisa considerar e fazer essas reflexões em relação a isso, porque dentro do próprio município onde a gente trabalha, do próprio serviço onde a gente trabalha, há uma diferença de um território para outro. Lembrando que território lá na geografia lá já descrito por Milton Santos, eh, território é um lugar onde a vida acontece, mas a vida acontece, ela vai sendo construída, né, pelos sujeitos que estão ali, pelo modo de funcionar de várias pessoas que estão ali naquele lugar. E aquele modo de funcionar daquelas pessoas vai criando o território. Então, o território não é o espaço físico, né? E quando a gente fala assim que a gente tem que ir pro território, que a gente tem que ir ver o território, não é sobre eh somente sair daquele serviço e tá eh num espaço, ah, vamos no teatro, vamos no shopping, vamos na praça, né? Eh, isso também é muito bacana, né? Eh, da gente pensar, da gente pensar aí dentro da da reabilitação, da gente pensar na cultura. Mas quando a gente fala do território, a gente tá falando onde o sujeito vive, eh, onde ele tem relações, né, com com vizinhos, com amigos, onde a vida acontece mesmo, a vida daquele sujeito. É lá que a gente precisa ir pra gente responder as problemáticas, né? E aí, pensando a psiquiatria e o neoliberalismo, a psiquiatria ela tem a proposta de controle da ordem social e o neoliberalismo também propõe isso, né? E o neoliberalismo propõe isso a partir e da ideia de que a gente vai internalizar isso, né? Não vai ser dito assim: “Todo mundo agora vai ser neoliberal e todo mundo agora vai cumprir com alguma coisa”. A ideia não é essa. A ideia é que a gente subjetive, que a gente internalize esse modo de funcionar e que por si só a gente comece a entender que esse é o funcionamento adequado e que esse funcionamento diz que eu tenho que produzir, produzir, produzir. E a saúde mental, né, dentro da da política de saúde mental não propõe que a gente esteja produzindo ao tempo todo. Que que a gente tem visto hoje? Um monte de profissional esgotados com a sensação de que tudo que faz é insuficiente, né? Eu costumo falar, gente, a proposta é fazer menos, não é fazer mais. É fazer menos com mais reflexão, com mais qualidade, sabendo o que se tá fazendo, discutindo o que se tá fazendo, que a gente consiga olhar pra clínica e entender como é que a gente tá fazendo a gestão dessa clínica, né? Então, eh, quando a gente tá com a ideia de produzir mais, né? Eh, a gente vai fazendo mais atendimento, muito atendimento e consegue-se ter pouco resultado, né? E um cansaço, um esgotamento, mas pouco resultado. O Basaglia, ele falava que o o hospício ele foi construído para controlar e reprimir os trabalhadores que perderam essa capacidade de responder aos interesses capitalistas de produção, né? Hoje a gente tá aí eh bastante avançados em relação ao manicómio, né? a gente conseguiu eh eh fechar os manicômios em sua grande maioria, mas há um outro tipo de controle onde eu internalizo, né, a necessidade de produzir e quando eu não consigo produzir, eu sou afastada do trabalho, né? E o Brasil com esse tanto de afastamento acaba sendo um terreno fértil aí paraa manifestação do do dos eh dos manicômios com outras roupagens, né? Os manifômeos hoje eles têm aparecido tanto nas comunidades terapêuticas, eh, como também no dia a dia, dentro de uma lógica manicomial, né? Eh, inclusive dentro dos CAPS, né? Um funcionamento que seja manicomial no sentido manicomial no sentido de controle, no sentido de controlar o outro, né? E aí compensa, a gente pensa, vale a pena a gente pensar sobre a autonomia a partir da reforma psiquiátrica, né? A reforma psiquiátrica, ela propõe uma autonomia que ela é construída na relação coletiva. Eh, ela não é uma autonomia onde o sujeito está sozinho e faz escolhas. É uma autonomia onde o sujeito se relaciona de forma que ele possa então fazer escolha se relacionando com o outro. é uma uma autonomia que ela funciona coletiva e muitas vezes a gente faz o controle eh do sujeito, a gente alien eh a gente faz uma alienação dos dos usuários eh sem parar para refletir sobre isso e faz um controle da autonomia, né? Eh, exemplos, eh, quando a gente, eh, atende o sujeito, o sujeito tá em crise e aí começa com uma medicação assistida e aí ele vai acompanhando no tratamento. Só que antes da crise ele não tinha medicação assistida. dentro da crise, ele cuidava disso sozinho e e aí depois que ele entrou, ele precisou por um momento e aí quando ele vai de alta, quando vai encaminhado para um outro serviço, ele vai com a medicação assistida e aí essa medicação passa a ser assistida depois do serviço, depois do CAPS, passa a ser assistida pela atenção primária. E ninguém vai trabalhando essas questões, né? A autonomia do sujeito, a reabilitação, a possibilidade dele fazer por ele mesmo, né? um uma gestão autônoma da demedicação, eh, eh, dele saber porque que toma o remédio, que remédio que é, que diferença faz isso para ele. Eh, e aí isso vai ficando de forma tutelada. Eh, o que a gente faz, na verdade, nesse sentido, né, nessa história de o sujeito tem um momento de crise, mas não fazia uso da medicação e sai dali com a não fazia uso assistido de medicação e sai dali com a medicação assistida. Eh, a gente tá fazendo eh um controle da autonomia. né? Porque a autonomia não é uma coisa que a gente dá ao outro. A a autonomia já é algo que é do outro. A gente não dá ao outro, a gente trabalha, né? E a gente tanto pode fazer esse controle como pode ajudar o sujeito nessa autonomia. E muitas vezes o serviço eh eh vai trabalhando de forma a tutelar demais, que acaba causando também um controle. Lembrando aqui de de Basaglia mesmo lá no no reforma psiquiátrica italiana, quando ele começa a abrir os portões dos manicômios, né, ele já começa a perceber uma alienação de uma outra forma que é uma gratidão do do dos pacientes, né, uma um eh uma resposta a essa gratidão, né, que é de concordar tá com os psiquiatras que propuseram aí abrir eh as portas do manicom. E aí que eles começam eh a seguir tudo que é dito, mas não por uma escolha, não porque eles querem assim, não por uma autonomia, mas por um respeito àele que o ajudou. E aí desde lá eh da reforma italiana, que tem grande influência na nossa reforma, né? Eh, Vazar, eu já discutia essa questão de que nós profissionais, né, atores sociais aí, eh, eh, responsáveis por organizar essa rede, né, porque a rede não se dá pelo fato de ter uma lei, de ter uma diretriz, se dá a partir da ação dos atores sociais, né, entre eles nós que somos profissionais da saúde. Então, Basagra já discutia essa questão eh dos sujeitos eh ficarem alienados por conta do profissional de saúde, por conta de uma gestão da clínica, eh, que não reflete de fato em autonomia, em reabilitação, eh, e sim numa alienação de sujeito. Pode passar, que seria, né, uma visão manicomial, uma lógica manicomial. Então aí com o neoliberalismo, né, ele vai promovendo mudanças sociais e o paciente ele vai sendo enxergado como eh ele vai exercendo uma função de consumidor em relação ao próprio sofrimento, né? Eh, e consumidor eh principalmente da indústria farmacêutica, né? Eu preciso brincar assim, sabe quando o serviço tá muito sobrecarregado e o TR não tem tempo de ligar pro sujeito, ele não consegue ligar ligar? Se você, se o, se o sujeito tiver acompanhado pela farmácia e acaba a receita, a farmácia lembra de ligar, né? Eh, eu falo isso porque às vezes eu esqueço do remédio, a farmácia me avisa, tá? Então, eh, aquilo que a gente às vezes eh não dá conta de fase, a indústria farmacêutica dá conta de fase, né? Ela liga, ela colhe, eh ela incentiva financeiramente algumas coisas, por exemplo, Janeiro Branco, né? bastante incentivado aí pela indústria farmacêutica. Eh, e junto a isso tem-se o o projeto de marketing que vai construindo uma narrativa eh baseado em problema solução, né, baseado em diagnóstico, medicação. Eh, e aí essa narrativa também eh vai fazendo com que a gente internalize que a cada a cada diagnóstico há uma uma solução medicamentosa. Pode passar. Eu tenho uma dificuldade enorme de resumir, gente. Tô com vontade de falar um monte de coisa, mas tudo bem. Eh, e aí é importante a gente pensar, eu não coloquei a referência aqui porque eu esqueci, mas essa referência de Gastão, tá? eh pensar na questão da alienação, a alienação formal, eh, eu coloquei aí um pastor porque a ideia do pastorio mesmo, né, com as ovelhas. A ideia da alienação formal, eh, que existe uma organização privada e os trabalhadores. E os trabalhadores eles não são proprietários dos meios de produção, né? Então eles eles eh produzem, mas eles não são proprietários do meio de produção. Ela é a base para uma alienação real. E na eh na alienação real, pode passar que eu já vou falando. Na alienação real é se eh essa essa propriedade, né, que aí é o pastor, né, lá do do que tá tocando as ovelhas, ele transferisse o direito de governar eh pros trabalhadores, né, que daí eu coloquei ali o o lobo tocando as ovelhas. ele continua não sendo dono do produto, ele continua não produzindo eh eh ele continua produzindo o que é dito para ele produzir, mas ele não ele continua não construindo o produto, né? Então, existe uma distância nessa alienação real, existe uma distância do meio de produção, eh, do produtor da gestão que separa o produto do resultado. Vou falar de um outro jeito para ficar mais claro. Por exemplo, as campanhas do Ministério da Saúde, elas vêm pronta e a gente reproduz. Se a gente não pensa sobre elas, o que que acontece? Setembro amarelo que tá chegando aí, aumenta o número de suicídios, né? Porque a gente reproduz aquilo que tá dado e vai reproduzindo aquilo que tá dado sem refletir sobre aquilo, que resultado que eu quero para aquilo que tá colocado, que tá dado. Então, a gente tem que ter um cuidado com essa questão da alienação, porque muitas vezes a gente vai reproduzindo sem avaliar resultado. Isso acontece também na política de saúde mental, isso acontece eh eh em outras políticas relacionadas aí ao sistema de saúde e em outros espaços. Eh, e a gente vai eh vivenciando uma alienação ao mesmo momento que a gente tá nessa organização de produtividade e que tá eh eh de fato muito muito exaustivo e não consegue parar para perceber que o resultado daquilo que eu proponho tá desconectado daquilo que eu defendo. Então, muitas vezes a minha prática, muitas vezes o meu discurso não se encontra, a minha prática fica eh distante do discurso, né? Eu tenho um discurso de luta antimanicomial, mas eh eh não saio do CAPS, né? Tem uma prática que é só dentro do serviço, só dentro do centro de convivência, só dentro da unidade de acolhimento, só dentro da atenção hospitalar. ou senão eh, quando a gente pensa também assim, eh, chega um caso, por exemplo, de risco de suicídio e aí a gente acolhe numa sexta-feira 10 para 5 da tarde, tá na hora de fechar o serviço, vamos levar lá pro hospital, que é o mesmo hospital que a gente fala, que não é um hospital bacana, que não é um hospital que consegue atender bem essa demanda. Eh, mas vamos levar porque senão o sujeito fica num risco ainda maior, né? Eh, mas aí eu tô pensando numa angústia minha ou eu tô pensando no sofrimento do sujeito? Porque se eu tiver pensando numa angústia minha, eu levo ele para lá e se ele eh eh atentar contra a própria vida lá naquele espaço, eu não tô vendo. Isso alivia minha angústia. Agora, se eu tiver pensando no sofrimento real do sujeito e eu tô pensando que eu vou levar ele para um lugar onde eu sei que não é um lugar onde eu gostaria de ser tratado, que não é um lugar que que seria bom para mim, eu preciso pensar aí numa questão ética, né? Eh eh onde eu sei que aquilo não seria bom e eu sei que eh não poderia ser algo universal para todas as pessoas, que as pessoas seriam bem atendidas lá. Eh, e aí eu preciso pensar em outros meios, seja eh uma rede de apoio, seja eh familiar, amigos, vizinhos, eu preciso talvez ir até o território, preciso organizar o serviço de um jeito que isso já esteja conversado, né? Ah, não dá para pagória extra pro profissional ficar mais tempo eh junto ali desse caso até que esse caso esteja eh minimamente manejado ali. Eh, então eu preciso organizar isso. Quem quem pode ficar mais, quem não pode, quem tem vínculo, quem não tem. Eh, o protagonismo do usuário, ele precisa começar desde o acolhimento, desde a hora que ele chega no serviço para um acolhimento, seja um acolhimento num serviço especializado num serviço de atenção primária, a gente já precisa olhar pro sujeito pensando no contexto, pensando em rede de apoio, eh pensando quais são as possibilidades do território, né? Existe alguns instrumentos que ajudam a gente pensar sobre isso, que seria genograma ou ecomapa, quando a gente eh já vai conhecendo essa história familiar do sujeito ou a história eh eh além da história familiar, né? com quem que ele se relaciona, quais são os serviços com quem ele se relaciona, onde ele vai, onde ele não vai, eh onde ele circula pelo bairro, onde ele circula pelo território. E o sujeito precisa começar a protagonizar, né, a partir do acolhimento, a partir da primeira vivência ali com o serviço. eh se não corre o risco da gente direcionar como a gente quer e que não necessariamente vai responder aí a uma necessidade do sujeito, a um sofrimento, a uma melhora do sofrimento do sujeito, né? Então a gente precisa refletir sobre isso, né? O Gastão vai falar que a gente só consegue sair da alienação a partir da percepção de que está alienado. Eh eh percebendo que eu estou alienado, que eu consigo eh pensar em um jeito de sair disso, né? Então, eh, o serviço de saúde mental, ele, eh, no geral, né, os serviços de saúde mental, eh, eles não se autoavaliam com frequência, né, de pensar assim, o que que é possível fazer de diferente, o que que eu tenho que pensar sobre esse caso. Não tô falando da reunião de equipe em si, onde a gente discute caso. Tô falando da estrutura do serviço, do funcionamento do serviço, de lembrar o que que é a reforma psiquiátrica, da gente resgatar os princípios da reforma e pensar: “Eu tô funcionando eh numa lógica biomédica, eu tô funcionando numa lógica psicossocial, né? Eh, como que tá o funcionamento? Como que a gente tá pensando esse funcionamento?” Então, eh, os serviços precisam trabalhar refletindo também sobre isso para conseguir sair dessas alienações que elas são colocadas pelo jeito que tá o funcionamento da organização sociopolítica econômica, né, onde a gente tem a dificuldade de perceber muitas vezes por quê. Porque nós estamos produzindo, produzindo, produzindo e produzindo, produzindo, produzindo é difícil parar e pensar como o serviço tá dado, como que o serviço tá organizado, se isso atende ou não eh às necessidades do território, quais são as necessidades do território, quem levantou essas necessidades, né? Eh, porque é bastante importante que a gente tenha dados epidemiológicos, mas é bastante importante também a gente pensar de onde vem esses dados, porque se a gente tiver usando os dados, por exemplo, do acolhimento inicial, né, para levantar esses dados, nós estamos usando dados que fazem o diagnóstico do sujeito desde o primeiro ano, né, que que já faz o diagnóstico ali do sujeito. Então, eh, como que a gente pode estruturar isso dentro do território, dentro do nosso, eh, eh, local, do nosso espaço de trabalho, para que isso eh sejam dados reais e indicadores que a gente pode fazer dentro de uma política municipal de saúde, dentro de uma política territorial de saúde, a municípios que são maiores, né, numa política territorial de saúde, na lógica eh eh do sistema universal, na lógica do SUS, na lógica da territorialização de saúde, quais dados a gente pode levantar para fazer essa avaliação do serviço, eh, e poder pensar em um planejamento que de fato atenda essas necessidades, porque por muitas vezes a gente nem entende quais são as necessidades e a gente só vai reproduzindo aquilo que é colocado, né? Então, eh, Ministério da Saúde falou que é para fazer assim, o gestor falou que é para fazer assim, o estado falou que é para fazer assim, vamos fazendo assim, né? Mas a gente fica muito distante eh daquilo que a gente tá propondo, porque alguém propõe, a gente faz e não consegue ver o resultado. Aí a gente frustra, fica cansado, exausto, eh não consegue eh eh se sentir motivado pelo pelo trabalho aí. E muitas vezes a gente adoece também, né? Eh, a gente como atores sociais. pode passar. E aí outra coisa que é importante da gente pensar, gente, dentro do serviço, é se a nossa prática tá baseada em evidência ou se a nossa prática tá baseada em narrativa, porque uma das propostas da gestão da clínica é que a gente tenha eh eh uma uma prática baseada na narrativa, né? Porque a prática baseada em evidência, ela é uma prática voltada para um modelo biomédico, né? é uma prática voltada aí para uma resposta clínica, uma decisão clínica a respeito daquele adoecimento, a respeito do sintoma que aparece, a respeito daquilo que se vem como eh como adoecimento. Eh, mas a prática baseada na narrativa, ela considera a história do sujeito, ela considera o sujeito como protagonista, ela não separa o enredo da pessoa. Então, quem conta a história, ela tem que tá dentro do enredo, né? Quando a gente vai fazer um projeto terapêutico singular, por exemplo, que é um dos elementos aí que acompanha a clínica, eh a gente precisa considerar o sujeito como dono da própria história. A gente pode saber tudo de saúde mental, pode ser especialista, doutor, eh, entre todas as os outros demais títulos, mas a situação de vida do sujeito, a dor do sujeito, a história do sujeito, do ponto de vista que ele conta, é só ele que sabe, né? Não, não tem nenhum estudo que vai fazer com que a gente alcance. Então, a gente precisa escutá-lo, né? E a gente precisa legitimar essa história narrada. Isso precisa ser reconhecido como legítimo, né? E para que isso aconteça, a gente precisa ter o lugar de ouvinte para que a narrativa aconteça. Então, se a gente não tiver o lugar de ouvinte, a narrativa não acontece. Eh, e não adianta ter especializações e várias eh eh várias formações se a gente não conseguir se colocar nesse lugar de ouvinte. Eu costumo falar pros agentes de saúde assim, às vezes falam: “Não, mas tem que ter alguém junto, tem que ter um especialista que tem que ter alguém que vai participar”. Eu falo: “Gente, que que vocês acham que a gente vai fazer quando a gente não conhece o sujeito, não conhece o território, né? Eu falo para entrar na casa de alguém é bom pedir licença para agente de saúde que ele vai junto, que ele já conhece aquele território, até que a gente aprenda também ir pro território e conhecê-lo, né? Então, eh, o que que a gente faz quando a gente não tem vínculo nenhum, a fato nenhum, não conhece o sujeito, né? Então, a prática baseada na narrativa propõe que a gente tenha esse lugar de ouvinte, eh, que a gente legitimize aquilo que o sujeito traz, né? Muitas pessoas falam: “Nossa, mas o sujeito mentiu?” A gente não é da polícia. se o sujeito mentiu, ele ainda não está à vontade para dizer a verdade. E aí o que a gente tem que refletir é eh esse lugar de ouvinte, esse lugar que eu me coloco quanto ouvinte, tá dando espaço paraa narrativa acontecer? Ou é um sujeito, por exemplo, que faz uso de alco e outras drogas, mas ele não me conta, porque quando ele me conta, eu falo: “Nossa, você bebeu de novo? Nossa, você usou de novo? Olha, você vai piorar, tá?” Tá? Então assim, como que eu trato isso, esse lugar de ouvinte para que a narrativa aconteça e para que então eu possa eh valorizar a história do outro e construir um projeto terapêutico singular junto com o sujeito, junto com a família, junto com as possibilidades reais, considerando eh os determinantes sociais, tem saneamento básico, não tem, estuda, não estuda, trabalha, não trabalha, tem renda, dá para ter um atestado, não dá para ter um atestado, né? Isso tudo são pontos que precisam ser considerados quando a gente vai construir um projeto terapêutico, que é para ser um projeto de vida e não um cardápio. Não é para para ser um cardápio que diz assim: “Vai na oficina tal, vai no grupo tal, vai na ambiência, vai em tal lugar”, né? Eh, porque por muitas vezes quando a gente faz dessa forma, mais voltada para um como se fosse um um um cardápio mesmo, o resultado disso é que o sujeito se estabiliza do sintoma dentro do serviço, mas quando ele eh retorna, né, ou quando ele é encaminhado para outro serviço, eu não gosto dessa ideia de do encaminhado para outro serviço, mas quando ele é encaminhado para outro serviço, ele fica ainda eh eh sem um projeto de vida ativo, sem uma transformação na vida, tem uma coisa eh eh que transforme de fato o sujeito, né? Por muitas vezes ele fica medicalizado paraa vida toda, né? Sem considerar aí essa modificação. Pode passar. E o que que a gente pode pensar aí, né, para uma nova clínica, para uma clínica que seja eh numa gestão dentro do que é a proposta da luta antimanicomial, da reforma psiquiátrica. Uma das coisas, conhecer a história, né? Se a gente não conhecer a história, é difícil a gente entender eh o o como tá paraa gente poder mudar. E aí a gente cai na história de fazer mais do mesmo e nem perceber que está fazendo mais do mesmo, né? A gente segue repetindo eh de forma alienada, eh sem perceber que está alienado. Então, a gente precisa pensar o sofrimento mental a partir de outra perspectiva, né? Eh, eh, saúde mental tem sido muito discutida. Eh, esse termo saúde mental tem sido muito discutido, porque ele tem sido muito usado, eh, para se dizer de doença mental. Fala de saúde mental, mas discute diagnóstico, né? É muito comum nas reuniões de equipe, pensem aí na reunião de equipe de vocês se acontece, mas é muito comum um profissional que não é médico discutindo o diagnóstico médico, esquecendo a o quanto é importante um terapeuta ocupacional discutir potencialidades, necessidades, desejos, o quanto é importante eh a gente o psicólogo discutir estrutura psíquica, né? Eh, e muitas vezes os profissionais estão lá discutindo diagnóstico médico, né? esquecendo até a discussão que seria ali da própria formação, né? Então, eh, uma das questões a gente também trazer paraas discussões os diagnósticos, né? O diagnóstico de psicologia, o diagnóstico de terapia ocupacional, eh, para participar dessas discussões para além do diagnóstico médico. Rever processo de trabalho, isso é fundamental porque, eh, eh, o que eu tenho escutado bastante assim, a pandemia eh teve muito efeito na saúde mental. A pandemia teve sim muito efeito e ela potencializou uma coisa em curso, né? Ela potencializou uma história em curso e e trouxe muitos efeitos aí paraa saúde mental. O que que a gente tem feito de diferente pós pandemia que mudou um cenário na saúde mental? Porque se mudou o cenário e aí a gente queixa aqui, tá muito difícil depois da pandemia, OK? a gente precisa também eh queixar e olhar para essa problemática, mas não propõe nenhum novo planejamento. A gente continua trabalhando numa lógica com uma mudança eh eh que aconteceu e que não atende mais, não responde mais eh àquela lógica que a gente trabalhava. Então assim, eh mudou mudou o jeito de viver, mudou o jeito de existir. OK. E o que que a gente faz com isso? qual é a nova proposta que a gente vai fazer dentro do território para responder essas problemáticas que veio junto com a pandemia, né? A a questão do subfinanciamento também dos serviços, né? é uma questão que a gente escuta bastante, que eu concordo que é que é subfinanciado, sem dúvida nenhuma que precisaria de mais financiamento de valorização do profissional, mas ao mesmo tempo eh tem gestores que nem conhecem eh eh não sabem nem por onde passa o dinheiro que vem, não conhece eh o funcionamento o o financeiro, o orçamento, o desempenho eh orçamentário. Então assim, a gente precisa se apropriar do serviço de fato para além do atendimento, para além do do modelo modelo técnico. O sujeito chega, eu atendo, ele melhora o caminho. Aí quando eu encaminho ele é do outro serviço, né? Quando ele entrar em crise de novo, ele volta. Ou senão, se a gente pensar a saúde mental na atenção primária, eu acompanho o sujeito, eu acompanho se ele tá tomando a medicação ou ele não tá. se ele entra em crise, eu acompanho, eu encaminho pro pro CAPS, né? A gente precisa pensar em outras propostas. Eu acho que quem tá conseguindo fazer isso, eh os serviços que estão eh trabalhando mais com outras propostas são os serviços do território, né, que seriam eh aí o centro de convivência. Eh, esse serviço tem conseguido trabalhar um pouco melhor aí com a questão do da da cultura, da arte, de outras propostas que possam falar de saúde mental para além do adoecimento, para além do cuidado, olhando para o corpo, olhando para o sintoma, né? Eh, o Adel tá me avisando aqui do horário. Isso mesmo. Eh, vou falar só mais uma coisa nesse slide, que é a importância da gente trabalhar na saúde mental, entendendo que eh trabalhar no SUS como um todo é uma escolha eh político-ética, né? Eh eh não política de política partidária, né? mais política no sentido de eh de sermos sujeitos ativos na sociedade, de sermos sujeitos ativos que vão eh eh participar de uma transformação social. E aí pode pode passar, Delma. Na verdade, eu vou falando e eu não fico muito focada no slide. Eu pode passar esse também. E aí, eh, como sujeitos que são ativos, aí a gente precisa pensar, eh, que o, o, o o, o profissional, ele é ator social, ele ele ele faz parte dessa construção da rede, né, que não dá por não se dá por normativa. vocês já devem ter escutado várias eh críticas inclusive da normativa da rede, que é a a portaria 3088, né, que é uma normativa aí que ela coloca a rede de atenção psicossocial somente dentro da saúde. A gente sabe que eh nós precisamos desse trabalho que seja interrassetorial. Eh, e a legislação ela não dá conta de responder a complexidade que é a saúde mental. Então, nós precisamos ser atores que fazem essa construção, que participam de de movimentos coletivos, né, tanto conselho eh de saúde, eh conferência de saúde, associações, que a gente esteja presente, mas que a gente também politize os usuários a estarem, né? Existe uma baixa participação dos usuários no Brasil, né? Não, não é todo lugar que a gente vê o usuário participando. E não é só participar de organização de evento ou apresentar alguma coisa em algum evento, não é isso. Mas da gente poder politizar os usuários para que eles sejam protagonistas, para que a gente não controle a autonomia dele a partir de uma demanda do profissional, né? Eh, porque senão a gente eh eh tem uma proposta de de ir alienando o sujeito, né, e controlando o sujeito, mesmo que não seja por via de manicômio, mesmo que não seja por via da internação, mas ali eh por meio do controle da autonomia. E aí, gente, tudo isso tá ligado com a economia, sem dúvida. Eh, porque a nossa própria elinação, tá ligado com a questão econômica. Só fazer um comentário aqui em relação ao relatório da da Organização Mundial de Saúde. Lá em 2001, a quando a Organização Mundial de Saúde ela fez o relatório falando da saúde mental de forma ampliada e que a gente precisava olhar eh para uma abordagem que fosse ética, política e social, no mesmo momento, ela também puxa e enfatiza as questões de perdas econômicas. E aí ela vai dizendo quantas pessoas estariam depois de 20 anos eh deprimidas e e quanto era necessário a gente olhar isso de forma mais ampliada. Mas ela também justifica que eh quantas pessoas estariam ali incapacitadas para o trabalho e o quanto isso afetaria a economia, né? E esse discurso ele ele é importante assim pra gente conversar aí com o governo, pra gente conversar com os gestores, né? para justificar isso, mas corre o risco também eh da gente esvaziar o valor humano, né? Da gente esvaziar aí a importância eh eh do valor humano e focar aí na economia como sendo eh como se a gente tivesse que responder a isso, né? E é nesse momento que corre-se o risco do serviço de saúde mental ficar como um sistema de manutenção da força de trabalho. Pode passar. E para que a gente consiga eh eh fazer uma gestão da clínica dentro do modelo psicossocial, para que a gente consiga eh eh responder a a a questão do sofrimento mental aí num modelo psicossocial, a gente precisa resgatar algumas coisas da reforma psiquiátrica, entre elas que eh a reforma psiquiátrica ela nunca propôs que a gente só mudasse de lugar uma liicom para um lugar central para um serviço central. Ela propõe que o serviço seja territorial, que os serviços estejam de fato com ações territoriais, né? Eh, e que para isso ele proponha inventar um um novo, uma nova forma de cuidar, né? Que a gente possa mexer com a estrutura social, que a gente possa reinventar uma sociedade, um novo jeito de viver. Eh, e que com isso a gente tem um um um novo jeito de cuidar, né, a partir de um de um movimento que seja eh político ético, né, que a gente consiga trabalhar aí de forma eh a respeitar a diferença no território e não de forma que a gente controle o sujeito, medicalize o sujeito para que ele eh se adeque àele social que não o aceita, né? né? Então, a gente precisa trabalhar numa mudança da estrutura social e não numa adequação do sujeito à aquilo que eh que não o aceita, que o exclui, né? Então, eh a ideia eh eh aí da da reforma psiquiátrica, ela nunca foi limitada ao modelo biomédico, bem como o SUS também não. E aí a gente precisa refletir sobre isso, inclusive de forma ética mesmo, né? Se a gente trabalha nesse serviço, eh, tem gente que trabalha no serviço biomédico, tá gente? e e que tá tudo bem, porque a pessoa escolheu dessa forma, mas quando a gente escolhe trabalhar num lugar que tem uma proposta de um outro modelo, a gente precisa refletir se a gente tá trabalhando com aquilo que se propõe, né? Então, a defesa da reforma psiquiátrica é uma defesa de transformação social e não puramente eh de transformar o manicômio em um outro serviço. Ah, pode parar isso aí. Eu não coloquei nada escrito porque é é uma coisa que eu que eu pensei bem agora e só escrevi para eu lembrar, né? Eh, o serviços de saúde mental eles fazem pouca avaliação do próprio serviço, né? De sentar e avaliar o próprio serviço. E aí, eh, tem um professor que é um professor de avaliação, que me deu uma aula agora há pouco tempo, e que ele fala assim que a gente tem que pensar eh eh como se a gente fosse produto, né? né? Nós somos, eu sou, eu sou terapeuta ocupacional, aí tem o colega que é médico, o colega que é psicólogo e, e nós somos produtos e aí a gente tá lá trabalhando e muitas vezes a gente tá produzindo muito, né? Produzindo muito, fiz 50 atendimentos hoje, tô produzindo muito, mas a gente não avalia se isso tem resultado, né? né? Então, pode ser que a gente produza muito e não tenha resultado e não consiga atingir esse resultado. Então, eh, os serviços precisam eh sentar e fazer instrumentos de avaliação, a construir instrumentos de planejamento, né? Então, teve a pandemia, OK, é uma questão. Que que nós vamos fazer com isso? Como que a gente vai atender agora? Ou senão os serviços estão lotados, né? Tá lotado. OK. Que demanda que tá lotando o serviço? É a demanda que é uma demanda do serviço, né? né? Se é o caps, é aquela demanda do serviço, se é atenção primária, atenção primária tá ficando com os casos que seriam de crise, que seriam do CAPS, né? Tão sentando para conversar um com o outro, o CAPS sai de dentro do CAPS e vai pro território, né? O centro de convivência sai de dentro do centro de convivência e vai pro território. Atenção primária entra nesses serviços e vai articular lá. Então, eh, eu eu penso assim que a gente precisa avaliar os serviços onde a gente trabalha, né? eh e propor que esse serviço para além do planejamento tenha resultado. Porque se o sujeito tem um projeto terapêutico singular, onde ele acompanha ali por meses e depois ele vai de alta, porque ele estabilizou de um sintoma, nós estamos falando de produzir vida e transformar a sociedade, porque a proposta da reforma psiquiátrica e da luta antiercomial é essa, né? eh para além do do tratamento somente. Então, eh a gente tá tendo resultado nesse sentido que se propõe o serviço e para isso a gente precisa fazer avaliações, né, do próprio serviço. Pode passar. Acho que eu terminei, né? Não, deixa uma frase aqui. Então, eh, eu coloquei uma frase do Manuel Desviate só. Eh, na verdade eu parafrasei ela que tava um texto grande. Eh, eh, não se trata de transformar o mundo. Eh, com nossa participação ou não, o mundo vai se transformar. Trata-se de participar dessa transformação para que o mundo não se transforme em um mundo sem nós, né? Então, a ideia é que a gente possa ser atores sociais aí, que participe dessa transformação, não terceirizando essa responsabil essa responsabilidade, mas participando para construir eh de uma forma que a gente participe aí dos resultados. Eh, acredito que eu tenho tempo ainda, Delmo, ou não? Temos tempo para as perguntas, Milene. Então, vou parar. Vamos de pergunta. Eu até deixei dois slides aí que eu falei que eu acho que não vai dar tempo, mas eh qualquer coisa depois não, mas pode pode finalizar eles, fique à vontade. Pode finalizar, fica à vontade. Problema são coisas assim que dá pro pessoal eh ter acesso se quiserem depois tá um e-mail no final se quiserem. Mas é só um eh umas perguntas do próprio ministério num documento de 2009 que ele traz perguntas paraa gente refletir a respeito da prática da clínica ampliada que facilita eh direcionar esse pensamento, né, para uma reunião de equipe, né, que essas perguntas eh eh sejam feitas, mas ela tá lá no finalzinho e dá para vocês lerem e refletir a respeito, não precisa necessariamente eu dizer, tá? Então eu vou só colocá-las em tela para aparecer no vídeo. Pessoal consegue reprisar depois vai ficar gravado essa aula no canal. Aí conseguem voltar e ver essas perguntas, certo? E aí tô aberto as perguntas. Gente, eu falei, eu falei rápido que eu tava com a vontade de falar um monte de coisa. Difícil escolher o que que vai e o que não vai, mas tudo bem. A gente vai construindo. Milene foi perfeita. A gente tava acompanhando aqui o chat. pessoal eh comentando, falando a aula. Eh, que maravilhosa essa aula, é muito esclarecedora, excelente live, conteúdo enriquecedor. Pessoal, agradecendo por você ter eh passado aí tanto conteúdo, né, de forma tão clara, né, para eles. Aproveitar esse minutinho pro pessoal, né, que tiver perguntas enviar através do chat, que aí a gente vai estar lendo aqui. Aproveitar também para divulgar, né, uma pós-graduação do SENAT. que é a pós-graduação de boas práticas em saúde mental, gestão, avaliação e planejamento no campo da atenção psicossocial. Tá indo paraa quarta turma, é uma pós-graduação eh do Senat junto com a CENS PEG, que é uma faculdade que tem nota eh quatro no MEC. Ã, então, né, quem tiver interesse, eu vou estar mandando o link aqui no chat, vocês podem estar acessando. Eh, vocês também têm conhecimento de outras pós-graduações do Senac. A Neusa colocou assim, Milena, ela colocou dúvida, por gentileza, a nossa contribuição no serviço vai apenas no CAPS quando o paciente vai para casa, já não está ao nosso alcance. Seria um seria um serviço de políticas públicas que nós estão aí, eu acho que ao que não estão ao nosso ao nosso alcance. Eu eu posso responder e aí depois você vai fazer. Pode ser? Sim. Pode ficar à vontade. Ah, tá. Eh, a nossa responsabilidade sanitária, né, gente, ela não se esgota. Eh, se a gente tiver falando do CAPS, a gente tá falando de um serviço que ordena a rede como um todo. Então, ele tem que estar presente, mesmo que o sujeito não esteja no serviço, eh, seja por parte de matriciamento para atenção primária, eh, seja, eh, eh, por parte de apoio institucional, apoio matricial, enfim, eh, mas a gente tem essa responsabilidade do do do da saúde mental do território, né? Às vezes as pessoas me falam assim: “Ai, mas essa responsabilidade é do estado”. Sim, essa responsabilidade é do estado e o estado fomenta as políticas e tem o serviço territorial dentro do município, que é responsabilidade é desse serviço territorial que responde pro estado, tá? Então o estado não vai vir aqui e vai executar essa responsabilidade, ele vai executar por meio dos serviços. Então o sujeito ele não, eu eu nem gosto da situação, da questão de de encaminhamento, né? Eu acho que assim, a gente faz um encaminhamento, mas a gente tem que se manter presente, a gente tem que se manter perto do território, a gente tem que conhecer a atenção primária, a gente precisa conhecer onde o sujeito vive e ir lá na casa dele, conhecer onde ele vive, como isso, o como isso funciona, porque assim é apoio, eh, assim a gente consegue fazer um apoio matricial eh à distância, por exemplo, de um sujeito que não tá em crise, não precisa observo, porque a gente conhece o território, a gente conhece como é aquele funcionamento, senão a gente tem que ligar pro psiquiatra e falar para ele orientar o médico. qual medicação que vai passar para que o sujeito se acalme e melhore daquele sintoma específico, né? Então, eh, a nossa responsabilidade, ela não se esgota. Eu costumo dizer assim, ela ela se esgota quando o sujeito vai a óbito, mas nem sempre, né? Eh, eu sempre conto um caso que a gente acompanhou aqui, eh, que o sujeito foi a óbito, eh, e era bem próximo do Natal, a família não tinha condição. Um irmão tinha falecido 10 dias antes, eles não conseguiam eh eh fazer a retirada lá. eh do local, porque a funerária dizia que não podia tirar sem eles pagarem e eles não tinham condição de custear e e dentro do município não tinha uma legislação que que contemplasse o o o pagamento do do velório como um todo, que virou uma discussão de política pública. Hoje, hoje é diferente, hoje tem o custeio desse, desse velório, mas eu costumo dizer assim, nem depois de óbito, se a gente não tiver ainda fechado esse caso com a família, eh, entendido como que essa família ficou, eh, nem depois do óbito do sujeito que a gente acompanhava, a gente deixa de ser responsável. Então, a nossa responsabilidade sanitária, ela se amplia e ela vai muito além do atendimento, até porque o sujeito pode nem chegar no serviço do CAPS e continuar sendo uma responsabilidade sanitária ali em saúde mental, né? seja de apoiar, seja de de direcionar o caso junto com outro serviço, ou seja, de chegar até esse sujeito que não chegou até nós, né? Eh, isso também é bastante importante, que às vezes a gente fala da questão da aderência, não dá tempo da gente ir muito a fundo, mas o sujeito às vezes não adere o serviço porque ele não está em condição nem de cuidar dele, do próprio corpo. E aí a gente quer que ele vai no serviço. Eu falo assim, mas eh que importância que tem eu, né? que ale dourado que é esse, que o sujeito não tá dando conta de cuidar do próprio corpo e eu quero que para ele ser atendido, ele vá até mim, né? Sou eu que tenho que ir até o sujeito, sou eu que tenho que criar meios eh eh para ir até o sujeito. E isso eu não tô falando só de CAPS, isso eu tô falando de SUS, que é a política de equidade, né, que é princípio do SUS, que é Constituição Federal, onde a gente tem que criar maneiras de acesso, ainda que o sujeito não chegue, né? Então a gente tem sim a responsabilidade para além do serviço. Muito obrigado, Milene por responder. Agora uma pergunta da Inaja que ela colocou. Como fazer a porta aberta nos CAPS trabalhando a clínica ampliada? Eh eh acolhimento, né, gente? O acolhimento eh eu costumo falar acolhimento não é chada cinco, ele tem outras funções, né? assim, tem tem os cadernos, tem os meios de fazer o acolhimento. A ideia do acolhimento é que eu entenda como legítimo que o sujeito traz, que eu já consiga a partir dali conhecer quem tá junto, quem não tá, quem ele aceita, quem ele não aceita, quem é a pessoa para quem eu posso ligar, quem é a pessoa com quem eu posso contar dentro daquele atendimento. E aí dentro daquele acolhimento, eu já posso avaliar se é uma necessidade do sujeito eh e voltar ali amanhã, estar tutelado de alguma forma por hoje, ou se pode ser uma coisa que eu não preciso resolver hoje, né? Eh, o acolhimento ele faz uma classificação hierárquica das necessidades, não é um acolhimento que classifica risco, né? no sentido assim, ele classifica risco, mas não no no sentido da classificação que é usada na atenção primária e que é usada no hospitalar, que seria assim eh eh voltado também para uma questão de sintomas, muito mais na hospitalar, né? Eh, mas ele classifica quais são as necessidades de resolver eh essa demanda hoje, né? Por exemplo, chega uma pessoa que não tá bem por uma situação e a situação é uma situação eh de abuso e essa pessoa tem que voltar para casa. Eu preciso resolver isso hoje, eh, de forma intersetorial, de forma, eh, junto com a minha equipe. Eu preciso criar estratégias para hoje. E tem casos que eu não preciso criar estratégias para hoje, que eu posso negociar junto com o sujeito, né? eh como fazer isso, como estruturar esse atendimento. Então, a porta aberta na clínica ampliada, eh, ela se abre, né, pelo acolhimento, pela proposta do acolhimento mesmo. Eu eu acho que assim, eh, são coisas que a gente já sabe, mas que a gente não vai a fundo na questão do conceito. Eu vejo poucas pessoas estudando sobre acolhimento, né? Tem uma enfermeira que fala assim para mim aqui: “Nossa, desde 2012 eu escuto você falar de de acolhimento e parece que a gente não sabe fazer acolhimento, mas é porque a gente não é que a gente não sabe, a gente precisa discutir esse conceito, a gente precisa ir a fundo nesse conceito. Como que faz o acolhimento?” Quando a gente fala assim, atenção primária não acolhe, né? Que também tô falando de coisas que eu tô lembrando, tensão primária não acolhe. Eu sempre pergunto: “O que que é acolhimento?” Porque se a gente não vai no matriciamento dizer que que é e não constrói isso junto, né? Não é dizer o que que é ir embora, é construir isso junto. Vamos acolher junto, vamos fazer consulta compartilhada, vamos fazer atendimento compartilhado, vamos est disposição para fazer em conjunto, né? Eh, se a gente não constrói isso junto, a gente vai falar que o outro não faz acolhimento, mas a gente não consegue dizer o que é acolhimento, né? Uma das coisas que eu escuto bastante, o que que é crise? Isso também é pouco discutido. O sujeito vai pro serviço se ele tiver em crise. Se ele não tiver em crise, ele não vai pro serviço. O que que é crise? Tem gente que entende que crise é alteração psíquica. E isso eh eh é do modelo biomédico, não é do modelo psicossocial, né, que seria só bente a alteração psíque. Então isso eh eh eu acredito assim, seria mesmo o acolhimento na clínica ampliada, mas a gente precisa estudar o conceito de acolhimento e como é que faz o acolhimento. Como que a gente faz para fazer acolhimento para est no lugar de um finte e permitir a narrativa para que isso aconteça eh eh com a participação e protagonismo do usuário. Muito obrigado. Sim. Eh, queria agora abrir o espaço para você deixar uma mensagem final pro pessoal que acompanhou a live. Essa aula vai ficar gravada aqui no canal do YouTube, certo? Eu eu agradeço, né, gente? Aí eh eu entendo que se vocês estão aqui assistindo, acredito que é porque há desejo aí de de fazer uma clínica ampliada, né? Então, queria agradecer e a mensagem é que a gente sempre reveja processo de trabalho, que que a gente consiga. Eh, eu sempre digo assim, vamos olhar para casa, depois a gente vê o quintal, né? Então, antes de eu pensar se o outro tá fazendo ou não, se a rede tá funcionando ou não, eh se os serviços estão funcionando ou não, que que eu olho aqui no meu serviço onde eu trabalho, que eu posso propor de mudança que de fato chegue a uma transformação social, que de fato atenda uma diretriz eh da qual eu trabalho, do serviço que eu trabalho. Então, assim, acho que eh a mensagem seria que a gente possa rever aí eh os processos de trabalho e que a gente possa também estudar os conceitos daquilo que a gente já conhece, né, dos elementos que a gente já conhece, que a gente usa no discurso, mas como que a gente faz para traduzir isso paraa prática, para efetivar isso na prática. Então a mensagem seria, vamos rever processo de trabalho para não fazer mais do mesmo. Perfeito. Obrigado, Milene. Agradecer em nome Senat nessa sua participação aqui nas nossas aulas semanais. Ã, pessoal que que assistiu, que curtiu também esse conteúdo, dá um joinha, curte esse vídeo que aí vai, né, ajudar outras pessoas ao pesquisarem essa temática no YouTube, encontrar também o conteúdo do SENAT. Boa noite, Milene. Boa noite, pessoal que acompanhou essa aula e a gente se encontra a próxima semana. Ciao
Nesta aula, vamos abordar os principais elementos que estruturam a Gestão da Clínica na Atenção Psicossocial, desde a organização do processo de trabalho até a integração das equipes e o cuidado centrado na pessoa. Será um espaço para refletir sobre práticas que fortalecem o cuidado em rede, e a tomada de decisões coletivas no dia a dia dos serviços de saúde mental.
Data: 12/08/2025
Horário: 19:00
Local: Online
Sobre Milene Ramalho: Terapeuta Ocupacional, com aprimoramento em Saúde Mental (CAISM-UNIFESP), aperfeiçoamento em saúde mental da criança e do adolescente (FIOCRUZ), pós-graduada em: Saúde Mental (FAVENI) e Ciências Forenses (IPEBJ). Especialista em Saúde Pública (USP). Especializando no Método de Terapia Ocupacional Dinâmica (CETO-SP) e em Promoção de Equidade na Gestão do Trabalho e da Educaçao em Saúde no SUS (FIOCRUZ) e Pós-graduanda em Regulação, controle e avaliação (UNESC). Professora na pós-graduação de Gestão, avaliação e planejamento no campo da Atenção Psicossocial (CENAT). Membra do comitê técnico municipal de promoção de Equidade na saúde. Associada à Associação Brasileira de Saúde Mental (ABRASME)
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