SIRP GENOVA 2025 Annapaola Mazza Recupero Cognitivo nei disturbi dell’umore

SIRP GENOVA 2025 Annapaola Mazza Recupero Cognitivo nei disturbi dell’umore

[Musica] per introdurre poi più nello specifico quello che è il focus della mia relazione di oggi e che di cui parlava poco fa il prof Aguglia e ci tenevo a portare un’immagine e vocativa ponendo una domanda sul perché parliamo oggi di riabilitazione psicosociale e per fare questo prendo un po’ in prestito le parole di Robert Paul Liberman che è uno dei padri fondatori di questa disciplina che diceva la disabilità è da dove partiamo la recovery è la nostra destinazione e la riabilitazione è la strada che percorriamo secondo me questa definizione questa citazione racchiude un po’ tutti i punti no che abbiamo affrontato durante il corso di questa mattinata e e un po’ ci pone no su in un’ottica di evoluzione dei nostri servizi un po’ come ci suggerisce anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità un po’ se n’è parlato anche nel corso della giornata su in più riprese sulla creazione di modelli clinico organizzativi che siano abbasati sull’integrazione sulla multidisciplinarietà io aggiungerei o meglio andrei più nello specifico sul concetto di transdisciplinare dove il l’intervento dei singoli professionisti non è solo il risultato della somma delle diverse discipline ma in un’ottica orientata alla Recovery non si può prescindere da un lavoro che sia integrato e personalizzato che sia accessibile a tutti i cittadini innovazione e buone pratiche sì ma nel rispetto dei diritti umani in un’ottica steped care non mi soffermo troppo sui deficiti cognitivi nei disturbi dell’umore questa se n’è parlato tanto prima però questa diapositiva un po’ riassume punti principali e cioè che i deficit cognitivi sono presenti in tutte le fasi del disturbio fin dalle prime fasi talvolta anche prima dell’esordio vero e proprio e questo fenomeno di fatto è noto proprio come un endofenotipo cognitivo che ha decorrelati di anormalità strutturale e funzionale in zone specifiche correlate alla neurocnizione come il network limbico e corticale te n’è parlato prima le funzioni cognitive colpite sono diverse ma quello che ci interessa tanto che è un po’ il focus no dell’orientamento alla Recovery nelle sue diverse dimensioni clinica funzionale personale qual è l’impatto di questi deficit cognitivi sul funzionamento sociale dei nostri pazienti l’abbiamo visto ha un impatto significativo sulla vita quotidiana negli adolescenti eh ci sono degli aspetti forse ancor più critichi critici sappiamo poi che i disturbi dell’umore eh esordiscono in genere durante questa età m ci ritroviamo per chi di noi lavora con gli adolescenti dei sintomi molto spesso a specifici li abbiamo visti stamattina come disturbi d’ansia difficoltà nell’attenzione e nella concentrazione difficoltà scolastiche e lavorative che poi portano a delle sensazioni di inadeguatezza di disempowerment per i nostri ragazzi contribuendo poi ad un ritiro sociale ed ecco perché diventa ancor più importante sviluppare dei trattamenti che siano mirati non solo ai sintomi affettivi ma anche al quel pattern di compromissione cognitiva e del funzionamento sociale dei nostri pazienti e come lo facciamo mh ci sono una serie di interventi definiti appunto cognitive remediation che purtroppo sono ancora forse poco diffusi all’interno dei nostri servizi di salute mentale quanto presenti proposti spesso in maniera parcellizzata ma numerose metanalisi ci suggeriscono che l’efficacia della cognitive remediation è maggiore se integrato con altri interventi di tipo psicosociale come social skill training l’alfabetizzazione emotiva la psicoeducazione e trattamenti di che valutano l’inserimento lavorativo ma quando parliamo di cognitive remediation cosa intendiamo il workshop di esperti che ormai si è riunito già nel 2011 a Firenze che è un po’ però la definizione che poi ancora oggi viene utilizzata la definisce come un insieme di interventi di tipo comportamentale che hanno la l’obiettivo di allenare le funzioni cognitive però quelle che sono maggiormente correlate alla disabilità del paziente quindi si pongono in se vogliamo definirlo un sottoinsieme di quella che è la riabilitazione cognitiva molto molto spesso vengono utilizzati come sinonimi ma in realtà non sono la stessa cosa la cognitive remediation utilizza in realtà strumenti non nuovi rispetto alla riabitazione cognitiva ad esempio quella post trauma cranico postus ma li utilizza in un’ottica di tipo comportamentale esperienziale e metacognitiva per cui il focus principale l’obiettivo il target non è il miglioramento della funzione cognitiva specifica chiaramente attraverso quello si ehm ci si pone l’obiettivo di migliorare il funzionamento sociale nelle diverse aree di vita dell’individuo lo si diceva prima la maggior parte in realtà delle evidenze sull’efficacia della cognitive remediation la ritroviamo nei disturbi psicotici in particolare nella schizofrenia ma in realtà negli ultimi negli ultimi forse 10-15 anni si sono raccolte numerose evidenze anche sull’efficacia della cognitive remediation chiaramente integrata all’interno di altri progetti di altri strumenti riabilitativi e terapeutici anche per altri disturbi della salute mentale come depressione disturbo bipolare disturbi d’ansia e disturbi di personalità quindi in un’ottica che sia eh transdisciplinare l’obiettivo è cercare di integrare sempre di più questo tipo di strategie che a tra poco vi illustrerò sempre più nello specifico rispetto alle metodologie e le modalità di interventi per favorire appunto un percorso terapeutico riabilitativo che sia maggiormente orientato al funzionamento alla recovery attualmente le modalità di applicazione della cognitive remediation comprendono una serie di interventi eterogenei di cui tra poco vi mostrerò alcuni esempi abbiamo degli strumenti cartacei paper and pencil come la Cognitive Remediation Therapy Little Wikipes del team di Londra strumenti di tipo computerizzato che possono essere utilizzati sia in settingale che di gruppo che misti a seconda ovviamente del processo evolutivo riabilitativo del paziente e con lo sviluppo anche delle nuove tecnologie l’utilizzo in maniera funzionale dello strumento anche con i giovani permette di utilizzare anche questo tipo di innovazione tecnologica nel trattamento delle funzioni cognitive alla base di questi interventi ritroviamo due modelli di intervento il modello di tipo compensatorio che come ci suggerisce il termine fornisce una serie di materiali cioè bypassa il deficit cognitivo specifico lavorando sull’ambiente sulle risorse della persona e fornendo degli strumenti di tipo compensatorio ancora la l’approccio di tipo riparativo che attraverso esercizi drill and practice con la pratica ripetuta basandosi su quelle che sono le teorie sulla neuroplasticità neuronale si propongono una serie di esercizi che vanno a allenare la funzione cognitiva ovviamente con l’utilizzo di tecniche metacognitive ed esperienziali che aiutano poi nella generalizzazione di questi insomma di queste abilità anche nella vita quotidiana del paziente all’interno del dell’approccio riparativo troviamo la modalità top down o bottom up partire ovviamente in base alla fenomenologia del paziente al percorso riabilitativo da esercizi un po’ più complessi che iniziano ad allenare le funzioni cognitive maggiori ad esempio ragionamento o problem solving magari in pazienti giovani o con un deficit cognitivi meno severi oppure con un approccio bottom up partendo da funzioni cognitive di base e via adattare gli esercizi chiaramente questi strumenti anche in questo caso la la parola chiave integrazione non sono mutualmente esclusivi in base alla al paziente alla valutazione preliminare all’osservazione e alla relazione che abbiamo col paziente riusciamo poi a capire come individualizzare questo tipo di strumenti e a proposito dei materiali di cui ci parlava Alice Marieni stamattina dal sito della SIRP è possibile scaricare tra le risorse gratuite il il manuale cognitive adaptation training che al cui interno troverete una serie di materiali utilizzabili proprio nella pratica clinica tecniche comuni entro un po’ a matriosca nella pratica no come si utilizzano questi strumenti poi per generalizzare e i risultati ottenuti durante le sedute apprendimento senza errori e cioè adattare il compito alle capacità del della persona dove chiaramente non l’obiettivo non è non fare errori ma qualora si presentasse l’errore normalizzarlo evitare che il paziente lo internalizzi e eh quindi il nostro feedback da eh operatore sarà non cosa hai sbagliato ma cosa hai fatto bene e cosa puoi migliorare lo shaping lo conosciamo tutti è la suddivisione del compito più complesso in microobiettivi eh in micro chunk dove ogni obiettivo mini obiettivo raggiunto dovrà essere rinforzato con un feedback positivo scalfolding che è una tecnica che mi piace molto è tradotto scaffalatura partire da ciò che il paziente già sa fare e accompagnarlo verso la nuova abilità un gruppo cucina ad esempio dove il fine riabilitativo potrebbe essere eh rappresentato dall’integrazione dell’intervento ho imparato già a tagliare le verdure o voglio imparare a fare la pizza faccio la pizza con le verdure questo è un modo di appunto creare uno scaffale aiutare il paziente e accompagnarlo verso l’abilità che vuole apprendere è in questo modo che ogni eh insomma intervento mh portato all’interno dei nostri servizi può poi avere un’efficacia in un’ottica di generalizzazione di mantenimento anche dei risultati la master practice e abbiamo visto perché l’apprendimento a spot e cioè riprendere quell’abilità non solo nel contesto di seduta ma anche poi sul territorio nel lavoro su altri contesti di vita del paziente esempio abbiamo fatto un gruppo di social skill training in cui abbiamo allenato l’abilità di fare richieste in maniera positiva benissimo andiamo insieme al bar sul territorio fammi una richiesta in maniera positiva io ti offro il caffè quindi permettere la generalizzazione dei risultati ottenuti e lo dicevamo prima cosa intendiamo per interventi basati sulla metacognizione non è solo cosa sto facendo ma anche come lo sto facendo cosa provo cosa sento da un punto di vista corporeo quali sono eh le mie esperienze a riguardo e per fare questo è chiaro che per ogni esercizio ci si psicoca alla funzione cosa si intende cosa serve perché lo stiamo facendo come un esercizio di doppio compito mi può essere utile nella vita quotidiana abbiamo parlato durante i nostri colloqui durante le valutazioni del fatto che hai difficoltà nel prenderti cura di tuo figlio piccolo e occuparti della casa ecco un tipo di esercizio del genere ti potrà dare una mano aiutarti a sviluppare quelle abilità cognitive che ti possono aiutare chiaramente se integrate con altri aspetti è chiaro però che quindi vada contestualizzata quell’abilità cognitiva con i giovani per riprendere un po’ il focus sulle sulle fasi iniziali di malattia eh funziona tanto e ovviamente stimolare la motivazione intrinseca mi capita spesso di ehm con i ragazzi che siano appassionati alla musica che vogliano cantare trap e quindi utilizzare degli strumenti adattandoli utilizzando per esempio le le note musicali un esercizio di cogpack lo permette per avvicinarsi a quelli che sono i significati anche dei giovani favorire quindi le strategie e la metacognizione dando feedback positivi anche nelle performance peggiori e restituire cioè spiegare parità informativa che cosa abbiamo fatto a che cosa serve come sta andando monitorare l’andamento e come fare per portarlo alla vita di tutti i giorni in quindi in questo caso tra operatore e paziente deve vigere chiaramente una relazione terapeutica una comunicazione efficace e un approccio che sia integrato tutto ciò ha chiaramente anche delle evidenze di tipo neuroscientifico infatti ci sono delle evidenze alla base della dell’efficacia della cognitive remediation nel promuovere la plasticità neuronale e essa ha un impatto sulla materia grigia in aree specifiche correlate col miglioramento della cognizione anche fino a 2 anni postamento quindi un altro aspetto che ci interessa in un’ottica terapeutica e riabilitativa è anche il mantenimento dei risultati nel tempo no del paziente e inoltre migliora l’efficienza della trasmissione emisferica tra conciaccia prefrontale destra e quella sinistra ecco per capire un po’ meglio quali sono questi materiali che utilizziamo in questa diapositiva vi ho riportato non so se si riesce a leggere bene una delle schede che ritroviamo all’interno della Cognitive Remediation Therapy di Tiles del team di Londra e in cui vedete nella parte iniziale ritroviamo le abilità cognitive allenate le istruzioni per il terapista le strategie eventualmente da proporre al paziente chiaramente in un’ottica di personalizzazione il paziente sceglierà o comunque insieme al terapista capiremo quali sono le strategie più adatte a lui e importante per la generalizzazione compiti quotidiani correlati a quella abilità cognitiva ancora come vi dicevo prima ci sono degli strumenti di tipo computerizzato che ci aiutano ad allenare le funzioni cognitive e in questo caso il paziente è invitato ad allenare l’attenzione alla concentrazione riconoscendo uno stimolo target all’interno di stimoli distrattori e la cosa importante che un po’ in cui un po’ ci aiuta a mettere in atto quelle tecniche di cui abbiamo parlato prima un software di questo tipo è che dà dei feedback come potete vedere immediati sull’andamento della del dell’esercizio e permette anche all’operatore di adattare l’esercizio alle abilità del paziente e se impostiamo la modalità adattiva permette anche eh che il software stesso adatti in base alla performance del paziente il livello specifico un’altra cosa importante soprattutto se lavoriamo nelle prime fasi con gli adolescenti utilizzare strumenti di tipo ecologico e cioè vicini ai significati del paziente in questo caso ehm il la persona è invitata a guidare un’auto che è un’attività che quotidianamente quasi tutti noi facciamo e allo stesso tempo eh fare attenzione ad altri stimoli presenti nella scena presentata quindi l’utilizzo di questi strumenti permette non solo un maggiore engagement da parte dei dei ragazzi ma anche poi una ehm un una riduzione di quello che è il trasto di dropout o di resistenza ai trattamenti un altro esempio di di di strumento che possiamo utilizzare in questo caso utilizzato per esempio in un training sulla cognizione sociale che sappiamo essere una funzione cognitiva più complessa che in letteratura definiremo calda perché connotata emotivamente il paziente è invitato a riconoscere da espressioni facciali determinate emozioni e pian piano che andiamo avanti con il trattamento proponiamo proprio delle scene sociali che riprendono più contesti di tipo amicale eh familiare sentimentale in modo tale che il paziente possa riconoscere l’utilità di quel compito nella sua vita quotidiana inoltre vengono utilizzati anche dei delle tecniche tipiche della gamification quindi lo stile gioco quindi punti ricompense livelli e anche questo rende ancor più accattivante questo tipo di strumenti e pensiamo se le introduciamo all’interno della pratica clinica quale può essere poi la possibilità di un effetto positivo sul funzionamento sociale ancora lo accennavo prima eh ci sono nuovi software già presenti che allenano le funzioni cognitive comprese cognizione sociale e metacognizione in realtà virtuale questa è un proprio un esempio di come non è la lo strumento in sé ad essere qualcosa di utile o poco utile ma è come lo utilizziamo che fa la differenza e questo strumento ci permette di proporre dei scenari realistici in un setting comunque protetto come quello terapeutico per poi eh per gradi step and care arrivare alla vita quotidiana detto questo eh ci sono numerosi studi ne abbiamo visti alcuni prima che eh affermano no l’importanza e l’efficacia della cognitive remediation soprattutto se integrata con altri trattamenti di tipo psicosociale ma la cosa importante da sottolineare è che emerge un miglioramento non solo nella funzioni cognitive specifiche attraverso test di valutazione specifici per le evoluzioni cognitive ma anche nel per il funzionamento sociale cosa che forse non ci si aspetta ma in maniera indiretta agisce anche su quella che è la sintomatologia di tipo affettivo nel caso dei disturbo dei disturbi dell’umore quindi in conclusione quali sono i messaggi che ci un po’ ci portiamo a casa in realtà sono stati già affrontati in maniera approfondita però eh ci tengo anch’io a sottolineare che ormai non possiamo non integrare l’assessment cognitivo come prassi standard nella valutazione dei pazienti dei disturbi affettivi ma in generale in salute mentale integrato ad un’analisi dei fattori di rischio dei fattori protettivi a un lavoro su anche su tutte le aree funzionamento sociale col fine di orientare appunto i nostri percorsi alla Recovery per contrastare la resistenza ai trattamenti

Relazione presentata durante i lavori del I° Congresso della Sezione Ligure della Società Italiana di Riabilitazione Psichiatrica
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